2023年10月，在泰康集團(tuán)的支持下，我有幸前往美國西奈山醫(yī)院進(jìn)行了為期一個(gè)月的學(xué)習(xí)。一個(gè)月的深入學(xué)習(xí)和體驗(yàn)，不僅讓我對(duì)美國的醫(yī)療體系有了更為直觀的了解，更對(duì)我的職業(yè)觀念、工作方法和未來規(guī)劃產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

　　西奈山醫(yī)院（Mount Sinai Hospital）位于紐約市的曼哈頓區(qū)，在第五大道和麥迪遜大道之間，毗鄰中央公園，位置可謂得天獨(dú)厚。西奈山醫(yī)院始建于1852年，是美國歷史悠久、規(guī)模較大的教學(xué)醫(yī)院之一。西奈山醫(yī)療體系包括西奈山的伊坎醫(yī)學(xué)院和分布于紐約不同地方的八個(gè)院區(qū)，因其在研究、患者護(hù)理和教育方面的卓越表現(xiàn)而享譽(yù)國際。

西奈山醫(yī)院

　　在去往西奈山醫(yī)院之前，就與該院藥學(xué)部溝通了主要學(xué)習(xí)的方向。作為一名抗感染專業(yè)臨床藥師，同時(shí)我在本院的icu參與查房，我選擇的主要學(xué)習(xí)內(nèi)容為抗菌藥物管理和icu臨床藥師藥學(xué)服務(wù)模式，另外因?yàn)槲覍?duì)美國的門診藥學(xué)服務(wù)也頗感興趣，還增加了門診藥學(xué)服務(wù)模式的學(xué)習(xí)。西奈山醫(yī)院藥學(xué)部為我精心安排了每周的學(xué)習(xí)計(jì)劃，并為我安排不同的帶教老師，每一位帶教老師都十分熱情友好，這讓我十分感激。

一、抗菌藥物管理

　　我被西奈山醫(yī)院抗菌藥物管理的精細(xì)化和專業(yè)化所震撼。不同于國內(nèi)一般僅針對(duì)抗細(xì)菌真菌藥物的管理，美國的抗菌藥物管理涵蓋了抗病毒、抗細(xì)菌、抗真菌、抗寄生蟲等各類抗感染藥物，且每一家醫(yī)院都有自己獨(dú)特的管理目錄和審批模式，各個(gè)醫(yī)院根據(jù)自己醫(yī)院的使用情況進(jìn)行分級(jí)管理。這種個(gè)性化、精準(zhǔn)化的管理，不僅提高了藥物使用的安全性和有效性，也體現(xiàn)了美國醫(yī)療體系對(duì)個(gè)體差異和臨床實(shí)際需求的尊重與關(guān)注。

　　西奈山醫(yī)院的限制級(jí)（restricted）和特殊級(jí)（highly restricted）抗菌藥物品種占大多數(shù)，僅少數(shù)為非限制級(jí)（unrestricted），因此其進(jìn)行審批的品種多且審批嚴(yán)格。西奈山醫(yī)院的抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)由4名經(jīng)過經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的感染性疾病的臨床藥師和4名感染性疾病的醫(yī)生組成，專職負(fù)責(zé)抗菌藥物的使用審批以及會(huì)診等。令我印象深刻的一點(diǎn)是：所有的審批或者會(huì)診都是要持續(xù)跟蹤的，就是對(duì)于進(jìn)行審批或者會(huì)診的患者，藥師或醫(yī)生需要一直跟蹤到患者出院。

　　感染性疾病?？婆R床藥師的專業(yè)素養(yǎng)在抗菌藥物管理中也尤為重要。西奈山醫(yī)院的?？婆R床藥師會(huì)制訂各種用藥指南，如新冠藥物治療指南、肺移植患者的感染預(yù)防指南，圍術(shù)期和術(shù)中感染預(yù)防指南等等。同時(shí)將這些用藥規(guī)范嵌入信息系統(tǒng)中，每一個(gè)抗菌藥物都會(huì)有一個(gè)醫(yī)囑提示 （order instructions），提示內(nèi)容包括：該抗菌藥物的管理分級(jí)、需要的審批流程以及每種抗菌藥物可使用的指征。如果符合使用指征，勾選相應(yīng)的指征后則不需要審核。    美國的藥師有一定的處方權(quán)，不同州藥師的處方權(quán)大小不同。在西奈山醫(yī)院，藥師可以根據(jù)制訂的指南修改醫(yī)生的處方。另外對(duì)于萬古霉素，是主要由藥師來管理的。因?yàn)槲髂紊结t(yī)院的MRSA檢出率高達(dá)45%，所以在有高危因素的情況下都會(huì)使用萬古霉素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的覆蓋。萬古霉素為非限制級(jí)，醫(yī)生無需審批便可開具，后續(xù)的濃度監(jiān)測、劑量調(diào)整、記錄、停藥都是由藥師來管理。還有一個(gè)直接修改醫(yī)囑的地方就是延長哌拉西林他唑巴坦輸注時(shí)間，對(duì)于成人患者，從普通病房轉(zhuǎn)入 icu的時(shí)，藥師會(huì)直接改為延長輸注4h，當(dāng)患者轉(zhuǎn)出 icu的時(shí)，再改為正常的滴注。

二、住院專科臨床藥學(xué)服務(wù)

　　西奈山醫(yī)院的?？婆R床藥師主要包括腫瘤專科臨床藥師、實(shí)體器官移植專科臨床藥師（肝移植、腎移植、肺移植）、感染性疾病?？婆R床藥師、 ICU臨床藥師（內(nèi)科ICU 、外科ICU、神經(jīng)外科ICU、兒科ICU、心臟ICU）等。專科臨床藥師是PharmD畢業(yè)后經(jīng)過2年的住院藥師培訓(xùn)(PGY1+PGY2)的藥劑師。

　　西奈山醫(yī)院?？婆R床藥師的角色定位和工作模式也給我留下了深刻的印象。他們不僅具備深厚的藥學(xué)理論知識(shí)，還積極參與臨床查房、制定用藥指南、進(jìn)行藥物政策制訂等工作。這種藥師與醫(yī)生、護(hù)士緊密合作的工作模式，不僅提升了藥物治療的效果，也提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。

　　西奈山醫(yī)院實(shí)行移動(dòng)式查房，一人推一臺(tái)移動(dòng)查房車，在病房外進(jìn)討論。查房期間的絕大多數(shù)時(shí)間是在病房外討論、分析、寫記錄、下醫(yī)囑，然后花幾分鐘到病房里查看患者，他們對(duì)每位患者的病情討論都十分認(rèn)真，就像是在進(jìn)行會(huì)診或病例分析。臨床藥師在查房的時(shí)候需要：審核醫(yī)囑；對(duì)治療方案給予建議、發(fā)現(xiàn)藥物治療問題，比如藥物選擇、劑量等；回答醫(yī)生護(hù)士提出的與藥物相關(guān)問題；抗菌藥物管理，包括萬古霉素的監(jiān)測、劑量調(diào)整，停用抗菌藥物等等。藥師跟醫(yī)護(hù)的溝通是很愉快的，很受臨床信任和歡迎，意見通常都會(huì)被采納。

ICU查房

　　不同專業(yè)的臨床藥學(xué)服務(wù)的關(guān)注點(diǎn)稍有不同，移植專業(yè)的藥師會(huì)關(guān)注患者的全程服務(wù)。在入院前，了解患者當(dāng)前的用藥情況和保險(xiǎn)相關(guān)的情況；在入院之后，和醫(yī)生一起查房，討論治療方案，解答相關(guān)問題等等；在出院前，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育；在出院后，對(duì)患者進(jìn)行隨訪。 ICU的臨床藥師重點(diǎn)關(guān)注患者在ICU的用藥，關(guān)注的方面也很多，包括戒酒管理、液體電解質(zhì)紊亂、圍手術(shù)期管理、心律失常、急性躁動(dòng)、譫妄和睡眠管理等等。

三、門診藥學(xué)服務(wù)

　　西奈山的門診藥學(xué)服務(wù)在疫情后主要是線上服務(wù)（telehealth），采用視頻通話或者是打電話的方式進(jìn)行。西奈山醫(yī)院沒有門診藥房，因而沒有門診發(fā)藥的工作，門診藥學(xué)服務(wù)是由多個(gè)program 組成的，主要包括Medication Access Program（藥物獲取項(xiàng)目）、Medication Management（藥物管理，主要是移植方向）、System Pharmacy（主要是管理患者的血壓、糖尿病、體重管理等等）、Condition management（遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，主要是管理高血壓、心衰、COPD、糖尿?。?、Keydyintexl（腎病方向）。

　　Medication Access Program提供個(gè)性化的一對(duì)一的服務(wù)，滿足患者的需求，它可以提供教育咨詢，然后送貨上門，還有經(jīng)濟(jì)援助等等。其他的項(xiàng)目是醫(yī)生將患者介紹給藥師，患者預(yù)約藥師后在預(yù)約的時(shí)間進(jìn)行線上初防或隨訪。藥師首先會(huì)在系統(tǒng)里面查看患者的既往的就診信息、患者的疾病信息、用藥信息及檢查檢驗(yàn)信息，了解患者的情況。藥師要檢查患者的用藥，確保藥物是適宜的，也會(huì)回答患者的各種疑問。監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)患者的指標(biāo)變化對(duì)藥物進(jìn)行調(diào)整。對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，以及飲食、運(yùn)動(dòng)方面的指導(dǎo)。

　　門診藥學(xué)服務(wù)的線上化、專業(yè)化和團(tuán)隊(duì)化也讓我受益匪淺。借助先進(jìn)的信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，西奈山醫(yī)院的藥師們能夠?yàn)榛颊咛峁┘皶r(shí)、準(zhǔn)確、全面的藥學(xué)服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念。這種服務(wù)模式不僅提高了患者的滿意度和信任度，也提升了藥師的職業(yè)認(rèn)同感和成就感。

體重管理項(xiàng)目線上隨訪

　　我看到西奈山醫(yī)院的藥師們真正在提供以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)，他們體系完整，藥師分工明確，同時(shí)多團(tuán)隊(duì)合作，借助強(qiáng)大的信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，加上自身過硬的專業(yè)功底，基于循證學(xué)理念，為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。美國的臨床藥學(xué)是全世界最早發(fā)展起來的，雖然跟我們國家體制不同，但仍然有很多值得我們中國藥師好好學(xué)習(xí)的地方。首先藥師們要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，包括藥學(xué)理論知識(shí)和臨床知識(shí)；要深入臨床參與臨床實(shí)踐，參與藥物治療；加強(qiáng)循證理念，用于新藥引進(jìn)、超說明書用藥等方面；探索適合中國國情的門診藥學(xué)服務(wù)模式。

與西奈山醫(yī)院的藥師們的合影

　　此次美國之行，不僅讓我開闊了眼界，更讓我收獲了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和啟示。我將把這次學(xué)習(xí)的成果應(yīng)用到實(shí)際工作中，不斷提升自己的專業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)水平，為患者的健康貢獻(xiàn)自己的力量。同時(shí)，我也希望借此機(jī)會(huì)，推動(dòng)國內(nèi)藥學(xué)服務(wù)的改革和發(fā)展，讓更多的人受益于優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

　　這次學(xué)習(xí)經(jīng)歷，不僅是我職業(yè)生涯中的一筆寶貴財(cái)富，也是我人生中的一次重要升華，我將以此為契機(jī)，繼續(xù)努力學(xué)習(xí)、不斷進(jìn)取，成為一名更加優(yōu)秀、更加專業(yè)的藥師。